お問い合わせ
入力確認送信
診療予約・メール相談

 

必要事項をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。 後日、当院よりご連絡を差し上げます。

 

2〜3日たってもご連絡がない場合は、メールがこちらに届いていない場合が考えられます。
その場合は、お手数ですが下記の電話番号までご連絡をいただけますよう、お願い申し上げます。

 

お急ぎの場合は、お電話でお問い合わせ下さい。

 

※時間帯によってご予約をお受けできない場合がございます。
※歯のクリーニング・ホワイトニングを初診で受けられる場合、初回はカウンセリングのみとなり、施術は次回来院日からとなります。
※診療日の予約につきましては、お電話のみで受け付けております。

 

Tel:03-3233-0117

 

」は入力が必須となります。

 

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
電話番号
ご住所 -
都道府県:
メールアドレス
 
(確認のため2回ご入力)

内容
セカンドオピニオンを希望される方は、「生年月日(満○○歳)」・「紹介状の有無」、「レントゲン写真の有無」の記載をお願いします。